病史采集及病例分析书写格式及注意事项

病史采集

要求:作为院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11 分钟

一.现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)起病诱因、病因:劳累、淋雨、不洁饮食史、自身免疫力低下、外伤等。

(2)症状的特点:部位、程度、持续时间、性质、类型、颜色、加重或缓解因素。(书写2 行更为稳妥)

(3)伴随症状:与该症状相关的其他症状。(书写 2 行更为稳妥)

2.诊疗经过:是否到过医院,做过哪些检查和治疗(如血尿常规,肝肾功能等),治疗经过及药效评价(根据实际写,如:发热,是否用过非甾体消炎药,抗生素等)。

3.一般情况:患者自发病以来,精神、饮食、大小便及体重变化。(注:原封不动抄写即可)

二.其他相关病史

1.有无药物过敏史。(注:原封不动抄写即可)

2.与该病相关的其他病史:围绕既往有无类似史家族史传染病接触史疫水接触史手术史等。(注:男性患者,吸烟史及嗜酒史。女性患者,月经史,儿童,预防接种史展开书写)


病例分析

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15 分钟

一.初步诊断主诊断副诊断位置不能颠倒诊断错误不得分

1.

2.

二.诊断依据

1.简要病史:

2.查体:抄写阳性体征及与该诊断相符的查体。

3.实验室或影像学检查:跟该病相关的检查抄写即可)

三.鉴别诊断3-4 个最为稳妥

1.炎症

2.癌症

3.跟该疾病有关的疾病

4.特殊疾病

四.进一步检查3-4 个最为稳妥

1.检验科:血尿常规,肝肾功能电解质等

2.影像科或电诊科:B 超,x 线,CT,超生心动图,心电图等

3.特殊检查等

4.与鉴别诊断相关的检查

五.治疗原则

1.围绕一般治疗书写。

2.围绕对症治疗书写。

3.药物或手术治疗。

4.围绕健康教育书写。

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7 条回复 A文章作者 M管理员
  1. 十二

    首先,书写病史采集可以围绕万能公式模板来,大框要有:
    一、现病史
    1.根据主诉及相关鉴别询问
    (1).发病诱因:xxxx
    (2).症状的特点:(比如病史采集1,腹痛,呕血要分别写出来)
    (3).伴随症状:……
    2.诊疗经过:……
    3.一般情况
    发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
    二、其他相关病史
    1.有无药物过敏史。
    2.与该病有关的其他病史:……

    • 十二

      书写病史采集的时候,大框务必要写对,包括大小写序号,标点符号,字迹要清晰工整。

      • 十二

        另外。书写病史采集的时候要注意,如发病诱因或症状特点等等要写的饱满写,不能少于两行,写太少了,老师肯定要扣分的。

  2. 十二

    病例分析可以参考一下书写大框
    一.初步诊断
    1.主诊断
    2.副诊断
    二.诊断依据(初步诊断错了,后面写的多好都不得分,切记)几个诊断,就写几个诊断依据,以此类推。
    1.简要病史抄上。
    2.查体:阳性体征抄写上。
    3.辅助检查或实验室检查: 抄写上。
    二.鉴别诊断
    1.
    2.
    3.
    4.
    相关的疾病写3-4个。
    四.进一步检查
    1.
    2.
    3.
    4.
    同样书写3-4个。
    五.治疗原则
    1.一般之间,吸氧,休息等等。
    2.对症治疗等等。
    3.手术药物治疗等等。
    4.健康教育等

  3. 山山而川

    1.病史采集书写时掌握好万能公式模板,大框要有,剩下的就是把每一部写的充实些,语言匮乏势必影响得分,字体工整,清晰。 2.病例分析 主诊断,副诊断要正确,一旦诊断错误,后面写的再好为没有分。 诊断依据,围绕简要病史,查体,辅助检查或实验室检查三方面来写就可以。 鉴别诊断 围绕诊断写3-4个相关疾病。 进一步检查 1.围绕肝肾功能,电解质等来写 2.一般检查,如x片,B超,CT等来写。 3.特殊检查等 书写3-4个 治疗原则 围绕一般治疗,休息吸氧等书写 对症治疗 手术治疗 健康教育 等几方面书写 诊断正确,后面的书写完整,不跑题,得分没问题。

  4. 又眠秋雨

    答题卡不能涂抹,不能出框,不要出格,字体大小掌握好。

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