（一）病史采集：
简要病史：女性，35 岁。反复腹泻与便秘交替 1 年余，加重 3 天门诊就诊。
要求：作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11 分钟。
【评分标准】
（一）现病史（10 分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（7 分）
（1）发病诱因：有无饮酒、饮食不当、服用药物、精神因素。（1 分）
（2）腹泻：发作时大便次数、量、性状（有无脓血或黏液便），有无特殊气味，有无里急后重。发作频度及持续时间，加重或缓解因素。（2 分）
（3）便秘：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素、肛周情况。（2 分）
（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血、消瘦等。（2 分）
2.诊疗经过（2 分）
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如粪常规、大便隐血、结肠镜检查等。（1 分）
（2）治疗情况：是否调节菌群、通便治疗，疗效如何。（1 分）
3.一般情况
发病以来生活环境、饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1 分）
（二）其他相关病史（3 分）
1.有无药物过敏史。（0.5 分）
2.与该病有关的其他病史
既往有无类似发作史，有无高血压、糖尿病、肠易激综合征等病史。有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传病家族史。月经史及婚育史。（2.5 分）
（二）病例分析：
病例分析 1
女性，46 岁。间断喘息 5 年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重 3 天。
患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续 3～4 周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3 天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7 年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T 37.6℃，P 95 次/分，R 25 次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率 95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5×10^9 /L，N 0.88，PLT 245×10^9 /L。
胸部 X 线片：右下肺少许斑片状阴影
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
【评分标准】
一、初步诊断（4 分）
1.支气管哮喘。（3 分）
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得 0.5 分）。（1 分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣 1 分）（5 分）
1.支气管哮喘
（1）中年女性，慢性病程。（0.5 分）
（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。（1分）
（3）过敏性鼻炎病史。（0.5 分）
（4）双肺可闻及哮鸣音。（0.5 分）
（5）支气管舒张试验阳性。（1 分）
2.右下肺炎
（1）发热伴咳嗽、咳黄痰。（0.5 分）
（2）中性粒细胞比例增高。（0.5 分）
（3）胸部 X 线片示右下肺斑片状阴影。（0.5 分）
三、鉴别诊断（3 分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（1.5 分）
2.左心衰竭。（1 分）
3.变态反应性肺浸润。（0.5 分）
四、进一步检查（5 分）
1.动脉血气分析。（1 分）
2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血 IgE。（1 分）
3.痰病原学检查（细菌培养+药敏试验）。（0.5 分）
4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。（0.5 分）
5.症状控制后复查肺功能。（1 分）
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。（1 分）
五、治疗原则（5 分）
1.休息、吸氧、止咳、祛痰。（0.5 分）
2.口服或静脉点滴糖皮质激素。（1.5 分）
3.联合使用支气管舒张剂。（1.5 分）
4.抗感染治疗。（1 分）
5.必要时机械通气治疗。（0.5 分）
病例分析 2（助理医师不要求）
男性，47 岁。右侧腰痛 2 个月余，加重 3 小时。
患者于 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。1 小时前奔跑时突感右侧腰痛加重，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右下腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史 4 个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服 止痛药”症状缓解，此后未再发作，未进一步检查。否认肝炎病史。吸烟 20 年，15 支/日，饮酒 8 余年。
查体:T36.5℃，P78 次/分，R20 次/分，BP138/86mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 78 次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，右肾区叩痛(+)。四肢关节无肿胀畸形。无皮下结节，双下肢无水肿。
实验室检查:血常规 Hb138g/L，RBC3.25×102/L，WBC7.8×10/LNO.7PLT224x10/L。尿常规:pH5.0，蛋白微量，RBC 满视野/HP，WBC2~4 个/HP，血肌酐 103μmol/L，尿素氮 6.7mmo/L，尿酸 545μmol/L(正常 208~428μmo/L)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
【评分标准】
一.初步诊断 3 分
1.上尿路结石(右侧尿酸结石)。2 分
2.痛风。1 分
二.诊断依据6 分
1.上尿路结石(右侧尿酸结石)。
(1)中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。0.5 分
(2)活动后呈绞痛性、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放射。1.5 分
(3)既往有疑似痛风性关节炎发作。0.5 分
(4)查体:右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平深压痛。1 分
(5)尿检示镜下血尿、酸性尿。1.5 分
2. 痛风。
(1)饮酒后急性发作足部单关节炎(跖趾关节)。0.5 分
(2)血尿酸升高。0.5 分
三、鉴别诊断 4 分
1.急性阑尾炎。1 分
2.胆石病。1 分
3.急性肾盂肾炎。 1 分
4.输尿管肿瘤。1 分
四.进一步检查
1.尿相差显微镜。1 分
2.腹部 B 超。
3.腹平片+静脉肾盂造影。
4.输尿管镜。
五.治疗原则
1.对症治疗：解痉、镇痛。
2.一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。
3.体外冲击波治疗。
4.内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）。
5.开放手术治疗。
