病例分析参考答案(第13天)

(一)病史采集:

简要病史:男性,45 岁。左上腹痛,黑便 5 天,幽门螺杆菌阳性,门诊就诊。

要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11 分钟。

【评分标准】

(一)现病史(10 分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(7 分)

(1)发病诱因:有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。(1 分)

(2)腹痛:性质、程度,与排便的关系,有无放射痛及放射部位,加重或缓解因素。(1.5分)

(3)黑便:发生频度及持续时间、颜色、量,血中是否混有黏液、脓液和粪便。(3 分)

(4)伴随症状:有无反酸、便血、有无皮肤黄染(1.5 分)。有无发热、心悸、头晕、黑蒙、意识障碍及双下肢水肿(1 分)。(2.5 分)

2.诊疗经过(2 分)

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物,结肠镜或结肠钡剂造影。(1 分)

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。(1 分)

3.一般情况

发病以来精神、饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。(1 分)

(二)其他相关病史(3 分)

1.有无药物过敏史。(1 分)

2.与该病有关的其他病 史有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。(2 分)

(二)病例分析:

病例分析 1

男性,72 岁。间断咳嗽、咳嗽 10 年,活动后气短 2 年,呼吸困难加重 1 天。

患者 10 年前开始多于春季出现咳嗽、咳痰,痰多为白色黏痰,有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续 1 月余。3 年前开始逐渐出现活动后气短。1 个月前,胸部 X 线片示“双下肺纹理增粗紊乱”,肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍,FEV1 改善率 6%(120ml)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1 天前无明显诱因出现呼吸困难加重,伴左侧胸部不适,无咳嗽、咳痰、咯血,无发热。既往体健,否认高血压、心脏病病史。吸烟 30 余年,20 支/日。子女身体健康,无遗传病家族史。

查体:T 36.3℃,P 100 次/分,R 23 次/分,BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音,右肺叩诊呈清音,左肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 100 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb 135g/L,WBC 8.5×10^9/L,N 0.72,PLT 205×10^9/L。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15 分钟

【评分标准】

一、初步诊断(4 分)

1.慢性阻塞性肺疾病。(2 分)

2.左侧自发性气胸(仅答“自发性气胸”得 1.5 分)。(2 分)

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据,扣 1 分)(6分)

1.慢性阻塞性肺疾病

(1)老年男性,长期大量吸烟史。(1 分)

(2)慢性咳嗽、咳痰,冬春季明显,活动后气短。(1 分)

(3)肺功能示阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。(1.5 分)

(4)1 个月前胸部 X 线片示双下肺纹理增粗紊乱。(0.5 分)

2.左侧自发性气胸

(1)突发呼吸困难加重,伴左胸不适。(1 分)

(2)口唇略发绀,左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。(1 分)

三、鉴别诊断(4 分)

1.支气管哮喘。(1 分)

2.支气管扩张。(1 分)

3.肺栓塞。(1 分)

4.肺大疱。(1 分)

四、进一步检查(3 分)

1.胸部高分辨 CT 检查(答“胸部 X 线片”得 0.5 分)。(1 分)

2.动脉血气分析检查。(1 分)

3.心电图,超声心动图检查。(1 分)

五、治疗原则(5 分)

1.休息、鼻导管吸氧。(1.5 分)

2.胸腔穿刺抽气,必要时闭式引流。(2 分)

3.应用支气管舒张剂。(1 分)

4.戒烟,健康教育。(0.5 分


病例分析 2(助理医师不要求)

男性,40 岁。右侧腰骶部及臀部皮疹 6 天。

患者 6 天前受凉后出现轻度乏力、纳差,伴低热,37.8℃左右,右侧腰骶部、臀部和右大腿上出现大量红色疱疹,呈带状排列,局部皮肤充血,有患处疼痛,持续无好转,故前来就诊。发来,精神、食欲、睡眠欠佳,大小便基本正常,体力、体重无明显下降。曾有静脉应用毒品史,2 年前 HIV 感染,一直给予抗 HIV 治疗,1 个月前因血细胞减少而调整抗 HIV治疗。不嗜烟酒。无遗传病家族史。

查体:T37.5℃,P72 次/分,R20 次/分,BP122/78mmHg。步入病房,神志清楚,精神稍差,左侧腰骶部、臀部和左大腿上半部可见大量红色疱疹,局部皮肤充血,巩膜皮肤无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率 72 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,全腹无压痛及反跳痛,移动性浊音(-),双下肢无水肿。

实验室检查:血常规 Hb143g/L,RBC4.9×1012/L,WBC6.1×10/L,PLT139x10/L。降钙素原0.05ng/ml。

心电图:正常心电图。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15 分钟

【评分标准】

一、初步诊断

1.AIDS。(仅答“HIV 感染”得 2 分) 3 分

2. 带状疱疹。2 分

二、诊断依据

1.AIDS.

(1)曾有静脉应用毒品史 1 分

(2)2 年前确诊 HIV 感染,一直给予抗 HIV 治疗。 2 分

2.带状疱疹。

(1)AIDS 患者。1 分

(2)疱疹单侧分布,呈带状排列,伴有疼痛。 2 分

三、鉴别诊断

1.单纯疱疹。

2. 药物疹。

四、进一步检查

1.CD4+T 淋巴细胞计数。2 分

2.HIV RNA 病毒载量 。 2分

五、治疗原则

1.抗病毒治疗(阿昔洛韦,更昔洛韦、泛昔洛韦均可)。1 分

2.根据 HIV RNA 载量调整 HIV 治疗方案。1 分

3.对症、支持治疗(止痛、预防继发感染)。 1 分

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2023-5-4 11:13:19

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2023-4-19 11:34:12

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