技能作业“病例分析”（第1天）

（一）病史采集：

简要病史：女性，35 岁。反复腹泻与便秘交替 1 年余，加重 3 天门诊就诊。

要求：作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11 分钟。

（二）病例分析：

病例分析 1

女性，46 岁。间断喘息 5 年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重 3 天。

患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续 3～4 周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。 3 天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7 年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T 37.6℃，P 95 次/分，R 25 次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率 95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5×10^9 /L，N 0.88，PLT 245×10^9/L。

胸部 X 线片：右下肺少许斑片状阴影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15 分钟

病例分析 2（助理医师不要求）

男性，47 岁。右侧腰痛 2 个月余，加重 3 小时。

患者于 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。1 小时前奔跑时突感右侧腰痛加重，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右下腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史 4 个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服止痛药”症状缓解，此后未再发作，未进一步检查。否认肝炎病史。吸烟 20 年，15 支/日，饮酒 8 余年。

查体:T36.5℃，P78 次/分，R20 次/分，BP138/86mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 78 次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，右肾区叩痛(+)。四肢关节无肿胀畸形。无皮下结节，双下肢无水肿。

实验室检查:血常规 Hb138g/L，RBC3.25×102/L，WBC7.8×10/LNO.7PLT224x10/L。尿常规:pH5.0，蛋白微量，RBC 满视野/HP，WBC2~4 个/HP，血肌酐 103μmol/L，尿素氮 6.7mmo/L，尿酸 545μmol/L(正常 208~428μmo/L)。

时间：15 分钟

PS：做完在看答案。 参考答案