技能作业“病例分析”(第1天)

(一)病史采集:

简要病史:女性,35 岁。反复腹泻与便秘交替 1 年余,加重 3 天门诊就诊。

要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11 分钟。

(二)病例分析:

病例分析 1

女性,46 岁。间断喘息 5 年,发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重 3 天。

患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳,后出现喘息,间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性,不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗,症状控制欠满意。每年均有发作,多在秋 季 ,持续 3~4 周,使 用“吸入激素”及支气 管舒张剂后症状可缓解。 3 天前无明显诱因出现发热,伴咳嗽、咳少量黄痰,喘息加重,凌晨常憋醒,需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来,精神、食欲可,大小便正常。患“过敏性鼻炎”7 年,发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好,无遗传病家族史。

查体:T 37.6℃,P 95 次/分,R 25 次/分,BP 125/80mmHg。神志清楚,皮肤黏膜未见出血点及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,双肺叩诊呈清音,呼气相延长,双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大,心率 95 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软, 无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb 156g/L,WBC 8.5×10^9 /L,N 0.88,PLT 245×10^9/L。

胸部 X 线片:右下肺少许斑片状阴影。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15 分钟


病例分析 2(助理医师不要求)

男性,47 岁。右侧腰痛 2 个月余,加重 3 小时。

患者于 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛,与体位无关,可以忍受,未予诊治。1 小时前奔跑时突感右侧腰痛加重,呈剧烈绞痛,难以忍受,并向右下腹部及右侧腹股沟区放射,伴尿频恶心,无呕吐。发病以来无发热,无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难 ,大便正常。既往史 4 个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛,自服止痛药”症状缓解,此后未再发作,未进一步检查。否认肝炎病史。吸烟 20 年,15 支/日,饮酒 8 余年。

查体:T36.5℃,P78 次/分,R20 次/分,BP138/86mmHg。痛苦表情,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,颜面、眼睑无水肿,巩膜无黄染,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大,心率 78 次/分,心律整齐,未闻及杂音。腹平软,右输尿管走行区平脐水平有深压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),右肾区叩痛(+)。 四肢关节无肿胀畸形。无皮下结节,双下肢无水肿。

实验室检查:血常规 Hb138g/L,RBC3.25×102/L,WBC7.8×10/LNO.7PLT224x10/L。尿常规:pH5.0,蛋白微量,RBC 满视野/HP,WBC2~4 个/HP,血肌酐 103μmol/L,尿素氮 6.7mmo/L, 尿酸 545μmol/L(正常 208~428μmo/L)。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15 分钟

PS:做完在看答案。 参考答案

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临床技能作业

技能作业“病例分析”(第1天)

2023-4-10 18:57:14

临床技能作业

病例分析参考答案(第1天)

2023-4-10 20:14:31

6 条回复 A文章作者 M管理员
  1. 月上邮差

    病史采集

  2. 月上邮差

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  3. 海上森林

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  4. 海上森林

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