技能作业“病例分析”（第4天）

（一）病史采集：

简要病史：女性,30 岁。发热、胸痛 5 天，呼吸困难 3 天，门诊就诊。

要求：作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11 分钟。

（二）病例分析：

病例分析 1

男性，73岁。头晕 5 年，反复心悸 2 个月。

患者 5 年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为198/82mmHg，不律服用降压药物，血压不平稳。2 个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常。否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病病史。无高血压家族史。吸烟 46 年，每天 25 支。

查体:T36.8℃，P68 次/分，R17 次/分，BP192/72mmHg，神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 68 次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联律，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图:可见提前出现的宽大畸形 QRS 波，其前未见 P 波，时呈二联律。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15 分钟

病例分析 2

男性，50 岁。间断上腹胀痛 2 年。

患者于 2 年前出现上腹胀痛，疼痛发作与情绪、饮食有关，偶有恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服奥美拉唑和硫糖铝后症状缓解。随后上腹胀痛症状反复出现，疼痛无规律性，伴嗳气，反酸。为进一步治疗求诊我科门诊。患病以来，精神食欲可，睡眠好，体重无明显减轻。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。

查体：T 36.7℃，P 68 次/分，R 15 次/分，BP 125/70mmHg。一般情况好，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平软，无胃型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音 3～4 次/分。

辅助检查：胃镜：胃窦皱襞平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜血管透见，色泽红白相间，以白相为主。

时间：15 分钟

PS：做完在看答案。 参考答案