（一）病史采集：
简要病史：男性，20 岁。突发胸痛 2 小时来诊。
要求：作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11 分钟。
【评分标准】
一.现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)起病诱因、病因:有无受凉，创伤，有无运动、饱餐及情绪激动。 1 分
(2)症状的特点:疼痛的部位、性质和程度，发作的时间、病程、发作急缓程度、范围有无 放射痛、持续时间、加重或缓解因素(与呼吸、排便、体位的关系)。 3 分
(3)伴随症状:是否伴咳嗽、咳痰、发热，是否伴呼吸困难，是否伴咯血，是否伴皮肤苍白、 大汗、头晕、意识丧失，有无反酸、胃灼热。 3 分
2.诊疗经过:是否到过医院，做过什么检查(如心电图、胸部 X 线片、心肌坏死标记物和治疗， 治疗经过及药疗评价。 2 分
3.一般情况:患病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化。 1 分
二.其他相关病史
1.有无药物过敏史。 0.5 分
2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病结 核病史，有无烟酒嗜好，有无手术史。 2.5 分
（二）病例分析：
病例分析 1
男性，35 岁。乏力、纳差、恶心 2 周。
患者 2 周前无明显诱因出现乏力 ，伴纳差、 恶心、厌油腻饮食，食量约为平时一半。时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无发热、头痛、腹痛、腹泻。发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，小便呈浓茶色，大便正常，体重较前略有下降。近期无服药史。无烟酒嗜好。
查体 T36.2℃,P78 次/分,R18 次/分,BP126/76mmHg。神志清,精神欠佳。全身皮肤黏膜轻度黄染未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 78 次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛 (+)，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
实验室检查:血常规正常。ALT730U/L，AST380U/L，TBIL152μmol/L，DBIL84μmol/L， TP80g/L ALB45g/L。血 HBsAg(+)。AFP98ng/ml。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
【评分标准】
一、初步诊断
急性乙型病毒性肝炎。(仅答“病毒性肝炎”得 2 分)
二、诊断依据
1.青年患者，急性病程，无服药史。 0.5 分
2.乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油腻、小便呈浓茶样。 1.5 分
3.全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性。 1 分
4.实验室检查:转氨酶及胆红素升高。血 HBsAg(+)。 2 分
三、鉴别诊断
1.其他类型病毒性肝炎。 2 分
2.胆石病。1 分
3.胰头癌。1 分
四、进一步检查
1.肝肾功能、尿常规、粪常规检查。1 分
2.乙肝病毒标志物及 CMV、EBV 标志物。1.5 分
3.HBV DNA 检查。1 分
4.肝 B 超检查。0.5 分
5.肝穿刺活检。1 分
五、治疗原则 4 分
1.注意休息，清洁饮食，避免应用肝损害药物。1.5 分
2.退黄等对症治疗。1.5 分
3.给予抗病毒药物治疗。1 分
病例分析 2（助理医师不要求）
男性，28 岁，劳累后胸闷、气促 2 年，夜间不能平卧 1 个月。
患者 2 年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近 1 个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸。 夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热。既往有 反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传病家旅史。
查体:T36.5℃，P110 次/分，R20 次/分，BPI30/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大 双肺可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率 110 次/分，可闻及奔马律，A,减弱，胸骨左缘第 肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹 软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，可触及水冲脉。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
【评分标准】
一、初步诊断
1.风湿性心脏病。0.5 分
2.二尖瓣狭窄。1 分
3.主动脉瓣关闭不全。 1 分
4.心脏扩大。0.5 分
5.心功能Ⅲ级(NYHA 分级)。1 分
二、诊断依据
1.青年男性，起病缓、病程长。0.5 分
2.劳累后胸闷、气促。 0.5 分
3.口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。1 分
4.有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。0.5 分
5.二尖瓣狭窄、主动脉 瓣关闭不全 :心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2 减弱,胸骨左缘第 3 肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音向心尖部传导，可触及水冲脉，符合主动脉瓣关闭不全。1 分
6.心脏扩大:心界向左下扩大。 0.5 分
7、心功能Ⅲ级:稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。 1 分
三、鉴别诊断
1.先天性心脏病。1 分
2.心肌炎。1 分
3.心肌病。1 分
4.支气管哮喘。1 分
四、进一步检查
1 超声心动图。1.5 分
2.心电图，胸部 X 线片。1 分
3.血沉，抗“0”抗体，病毒抗体。0.5 分
4.血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。0.5 分
5.肺功能检查。
五、治疗原则
0.5 分
1.休息，低钠饮食，控制液体入量。1 分
2.纠正心功能不全;利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。2 分
3.必要时行心脏瓣膜外科手术。1 分
4.预防上呼吸道感染。 1 分
